参保结构持续优化江苏基本医保参保人数达8063.8万人

鼓励灵活就业人员、新业态从业者参加职工医保、构筑医保基金监管高压态势、建立国家谈判药进医院监测机制、实现省内和跨省定点零售药店购药刷卡直接结算县域全覆盖……

在2月28日召开的全省医疗保障工作会议上，省医保局端出十大惠民举措，将群众诉求转化成医保利民政策、便民举措，让人民群众在高质量发展中享受高品质医保。

省医保局局长周英介绍，截至去年底，江苏省基本医保参保人数达8063.8万人，参保率保持在98%以上，职工医保参保人数占比超过40%，参保结构持续优化;职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达到86%和72%左右;全面实现职工、居民医保和大病保险市级统筹。

把“江苏医惠保1号”打造成省级惠民保典范

去年12月，江苏首次推出面向全省、与基本医保相衔接的普惠型商业补充医疗保险产品——“江苏医惠保1号”。目前全省投保人数已超过290万人。截至2月25日，“江苏医惠保1号”理赔入口已开放49天，累计为1529位用户提供理赔服务，赔付总金额848.44万元，人均5548.99元，平均每天赔付31人。单笔最大赔付额为12.2万元。从就医地来看，江苏参保人异地就医最喜欢去的城市是上海;从年龄结构来看，最大赔付人91岁，年龄最小的赔付人刚出生7个月。

周英介绍，江苏今年将加快构建多层次医疗保障体系，把“江苏医惠保1号”打造成省级惠民保典范，引导惠民保产品规范发展。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，健全救助对象及时精准识别机制，构建防止因病致贫返贫的长效机制。全面落实鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保政策，引导更多群众参加保障更高水平的职工医保。

去年追回违规资金并处罚金13.29亿元

构筑医保基金监管高压态势。去年江苏先后组织3轮打击基层医疗机构“三假”专项行动;开展2轮大型医疗机构违规收费行为专项检查，现场检查定点医药机构3.53万家，追回本金并处罚金达13.29亿元。会议透露，今年江苏医保部门将组织开展不少于2批次的省级交叉飞行检查，实现各设区市全覆盖。建立全省统一的投诉举报受理和执法平台，实现统一受理、分级处理、阳光执法、社会监督和全程跟踪。

今年江苏将持续深化医保支付方式改革，全面推进总额控制下多元复合医保支付方式，重点推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，推进全省二级以上综合医疗机构全部开展DRG/DIP实际付费，建立多方参与DRG/DIP付费核心要素确定和调整谈判协商机制、争议处理机制。落实国谈药“双通道”管理和单独支付政策，建设全省统一的信息系统和处方流转平台，建立国谈药进医院监测机制。

医保电子凭证使用更方便

据介绍，去年全省各地统一上线国家医保信息平台，全面应用15项国家编码标准，彻底改变20多年来各地医保管理标准不统一、不规范的现状，医保标准化信息化建设实现跨越式发展，平台日均服务量突破300万人次。

记者从会议上了解到，今年江苏将强力推进“智慧医保”建设，指导医疗机构统一使用医保信息业务编码标准。全面上线医保基金智能监管、药品和医用耗材招采、医保大数据等业务子系统，建立覆盖全省的信息平台运维保障体系。

进一步扩大医保电子凭证应用。据了解，目前江苏医保电子凭证激活人数超4800万人，刷卡超过3500万人次。覆盖全省的12393医保服务热线基本建成，并实现与12345热线“双码并行，一号响应”，全省日均服务量已超6000人次。升级“江苏医保云”，建成全省统一入口的“网上办事大厅”。

年内实现跨省定点药店刷卡购药县域全覆盖

据了解，目前江苏已经实现与全国所有省份、420个统筹地区间的跨省门诊直接结算，惠及群众405万人次;实现省内定点零售药店异地联网购药直接结算，开通定点联网药店2691家。

今年江苏将持续提升优化医保经办服务，完善异地就医经办服务规程，年底前实现省内和跨省定点零售药店购药刷卡直接结算县域全覆盖，高血压、糖尿病等5种门诊慢特病相关费用跨省直接结算设区市全覆盖。

启动“15分钟医保服务圈”全覆盖三年行动计划，年内建成132个省级示范点和350个左右市级示范点，让老百姓办理医保业务更加方便。

建设全省统一的医药招采和价格系统

为了让参保患者用得上用得起更多质优价廉的医药产品，江苏第一时间落实国家和省多轮药品医用耗材集中带量采购结果。去年完成一轮省级药品和2轮医用耗材带量采购，累计有240多个药品、2000多个品规的医用耗材价格明显下降，节约资金超过180亿元。

目前江苏已经创新建立国谈药“双通道”机制，167个国谈药纳入“双通道”管理，118个实行单独支付，惠及群众1455万人次。今年将全面推进阳光采购政策制度落地执行，规范采购行为，建立通报机制，提高网采率。创建全省阳光采购示范医院。常态化制度化规范化推进药品耗材集中带量采购，全面建设全省统一的医药招采和价格系统。

大力支持医药产业创新发展和公立医院高质量发展，完善创新药品耗材挂网绿色通道。研究制定涉及医药产业创新发展和公立医院高质量发展的医保政策和改革举措，全力推进三医联动。

另外，江苏还将积极推进医疗服务价格改革试点，建立医疗服务价格动态调整机制。以三级医疗机构为重点，建立科学合理、公开透明的总额预算编制工作机制，精细管用的全流程总额管理机制，规范高效的绩效评价和激励约束机制，全面提升基金使用效率。(记者黄红芳)