异地就医、购药即时结算医保支付方式改革多元复合式

城镇职工和城乡居民政策范围内

住院费用报销比例

分别达到80%和70%以上

城镇职工和城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%以上；

医疗服务价格调整更加灵敏有度，实现医疗保障和医药服务高质量协同发展；

全面推广沈阳智慧医保平台，将医保公共服务惠及全市群众……日前，《沈阳市“十四五”医疗保障事业发展规划》发布，这些内容明确写入其中。

据悉，“十四五”时期，医疗保障制度建设将在发挥分散疾病风险功能的基础上，更加关注多层次与整体性的健康保障需求，进一步增强参保人员的获得感。到2025年，沈阳基本形成公平适度的待遇保障机制，群众更加公平享有医保基本权益初步实现。

常见病门诊医疗费

逐步纳入统筹

规划提出，进一步提高保障水平，打造公平医保。完善参保缴费政策，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡，全面建立可持续的筹资机制，进一步完善新业态从业人员的参保缴费政策，城镇职工和城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%以上。

完善覆盖全民依法参加的基本医疗保险制度，扩大参保覆盖面。改革职工医保个人账户，合理确定个人账户计入办法和计入水平，建立健全门诊共济保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

健全重特大疾病保险制度。完善大病保险筹资机制，强化个人缴费责任，合理确定大病保险基金支出范围和标准，巩固大病保险报销水平。健全困难群众大病保险倾斜机制，梯次减轻大病患者医疗费用负担。

规划明确，要统一规范医疗救助制度。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，全面实行“一站式”即时结算，住院医疗救助比例达到70%。

农村贫困人口大病保险

不设置封顶线

规划提出，巩固医保扶贫成果。对农村贫困人口大病保险起付线降低50%、报销比例达到70%，不设置封顶线。加强医疗救助托底保障力度，分类分档细化贫困人口救助方案，确保农村贫困人口政策范围内个人自付医疗费用救助比例达到70%，保持过渡期内医保扶贫政策相对稳定。持续完善农村贫困人口参保机制，实现应保必保，巩固医疗费用直接结算，便于农村贫困人口享受待遇。

规划明确，鼓励发展商业健康保险。推进“医保+商保”融合发展，探索健康保险发展新模式，支持各类主体开发、设计以职工医保、居民医保参保者为对象，投保无年龄、健康状况、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的产品。积极推动健康保险产品与健康管理相互促进，提升商业健康保险服务水平，优化商业健康险理赔流程，逐步推动实现保险产品的性价比高、可及性强，提升参保对象满意度。探索推进基本医疗保险、商业健康保险“一站式”结算。

建立

长期护理

保险制度政策框架

规划提出，按照国家医保局关于长期护理保险的总体部署和要求，在“十四五”时期，基本形成适应沈阳市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。

规划提出，要坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。重点解决重度失能人员基本护理保障需求。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。

推进

多元复合式医保支付方式改革

规划提出，要持续深化医保支付方式改革。推进以按疾病诊断相关分组(DRG)付费为主，按床日、按病种、按人头付费等多元复合式医保支付方式改革。全面启动建设DRG改革国家示范区，制定沈阳健康医保行动计划，在三年试点(2019-2021年)成功经验的基础上，坚持全险种全病组付费，持续扩大医保基金全面覆盖，以2022年、2023年、2024年三年安排实现DRG付费住院医保基金支出占比不低于70%、75%、80%。

此外，结合沈阳市实际，探索日间手术、日间化疗、符合中医药特点的医保支付方式，鼓励中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。结合门诊共济和个人账户改革，深化DRG支付改革，探索门诊APG付费管理。发挥医保基金战略性购买作用，助推分级诊疗的形成，建立医保基金的激励约束机制，提高医疗服务能力。

推进

异地就医、购药即时结算

规划提出，全面推广沈阳智慧医保平台，将医保公共服务惠及全市群众。医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保电子凭证普遍推广，不断提升公共服务均等化水平。

全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，配合省建立集中统一智能监控系统。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。

沈阳晚报、沈报全媒体主任记者刘宏伟

记者丁宁