追问医改下一步：分级诊疗如何因地制宜

医改九年，从基金穿底到全国样本，三明闯出了一条没有人走过的路。国家卫生健康委体改司司长许树强一语道出了三明医改的精髓：“药品集中采购、调整医疗服务价格、纳入医保支付三项同时联动且深化。”

7月6日，国务院医改领导小组召开发布会，推广三明医改经验，三明医改成绩斐然。对于全国层面的医改来说，三明做前锋趟出了一条路，但公立医院薪酬改革如何复制推广，分级诊疗如何因地制宜依旧需要上下求索。

三医联动的普适性

自2012年至今，三明医改已经响彻全国，到底什么是三明医改呢?

“挤压药价虚高是医改推进的关键一步，也是最难的一步。以此为杠杆，三明进而实行医药、医保和医疗三医联动改革，有力解决了医改碎片化的问题。”三明市副市长张元明毫不避讳其中的问题。

当地医保局出面进行药品“团购”，保证物美价廉的药品进入医保。同时，降低医生收入中药品的占比，将医生在问诊、治疗等提供医疗服务的劳动收入提高。既打压了药品虚高的价格，又对医生的薪酬进行了管理和调整。

一组数据揭示了医改带来的直观“红利”：2013年以来，三明通过药品耗材价格调整，共增加医疗服务收入48.7亿元。同时，全市县级以上公立医院药物占比从2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而医务性收入从18.37%上升为40.59%。

三明医改的成效开始惠及全国。自2018年开始，全国层面的药品集中带量采购已经如火如荼地推开;全国医保目录的更新紧随其后，已经成为年度调整的常态化机制;北京、上海、苏州等地陆续开展医疗服务价格调整。

中国医学科学院发布的《中国医改发展报告(2020)》显示，截至2019年8月，我国取消医用耗材加成的医院已超7000家，进入国家医保目录的17种抗癌药谈判降价56%……医改成绩斐然。

9次医疗服务价格调整

然而，没有一项改革是在和风细雨中完成的。三明医改也绕过弯儿，碰过坎儿。

“小步快走不停步”，国家卫生健康委体改司一级巡视员朱洪彪如此形容三明医改。

以三明医改中调整了9次的医疗服务价格为例：调高了，患者没有获得感，医疗费用依旧居高不下;调低了，医生的收入受影响，甚至可能出现为弥补收入，增加检查化验“堤内损失堤外补”的情况。

医疗服务费与医生薪酬挂钩，每一点考虑不周都可能使医改结果南辕北辙。用朱洪彪的话来说，“具体调整哪些项目、项目调整的幅度、项目调整的优先次序等等这些都是问题”。彼时，甚至有传言称，三明医改后很多医护人员因年薪制分配不公平、积极性降低而流失。

最终，决定各公立医院在核定的薪酬总量内，可以采取多种方式自主分配，探索建立适合医院实际的薪酬制度，包括薪酬的项目、薪酬的结构、岗位薪酬的差异、不同学科之间的平衡等等，来最大限度地体现岗位职责和知识价值。

数据显示，2020年三明市二级以上公立医院医药总收入下降了4.1%，然而，纯收入反而增加了1.42亿元，医务人员工资性收入年均也增长了9.7%。

此项改革经验也将推广至全国。据朱洪彪介绍，目前国家有关部门已经起草了关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见，并且已于6月份国务院常务会议审议通过，最近很快就要正式印发。“下一步我们将积极协调有关部门，支持指导各地全面推开薪酬制度改革。”朱洪彪说。

与此同时，许树强也指出，目前国内公立医院编制标准严重滞后且没有落实，编外人员占比较高，目前占到了51%。医务人员、技术劳务价值尚没有充分体现，多数公立医院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏资金来源。

分级诊疗因地制宜

三明医改行至深水区，如何复制三明，又如何创造三明?

实际上，三明医改的缘起就是退休人员比重高，“未富先老”现象导致医保基金面临穿底风险。解决老年人的“医养结合”问题，加强社区的基层医疗力量，分级诊疗是钥匙之一。

“建立紧密型县域医共体，在每个县组建总医院，将医保基金、基本公共卫生服务经费和政府补助经费打包给总医院，结余留用，合理超支分担。”许树强介绍称。

不过，三明市有其独特的人口因素在，也并非适用于每一个地方、每一家医院。朱洪彪解释称：“三明市是在每一个县组建一个总医院，这是由三明的人口医疗资源配置、医疗服务需求等这些因素来决定的。各地在学习三明经验的时候，要结合自身的实际，合理确定县域医共体的数量。同时，要在组织形式、管理体制、运行机制等这些方面进一步细化、实化，更好地提高紧密型县域医共体的运行效率、服务能力。”

实际上，医联体的建设全国有之，但各地又都走出了不同的道路。以上海市为例，上海市医疗资源丰富，同时病人数量庞大，但从外地赴沪的病人大部分都是病情较为严重的患者。因此，上海市组建了面对血液系统恶性肿瘤治疗的医联体，以此来解决医院之间的转诊、会诊等问题。

提到三明市的沙县总医院去年的成绩时，三明市沙县区总医院党委书记万小英分外自豪：“去年三明全市共向上转诊2430人，下转随访管理11676人，全区基层门诊就诊率从2017年的54.4%提高到去年的57.4%;而且去年总医院的医疗服务性收入较改革前提高了23.43个百分点!”(记者 陶凤 常蕾)