推进智能监管子系统上线应用 东莞市医保局大力推进多层次监管体系建设

东莞市医保局始终把维护基金安全作为医保工作的“生命线”，积极依托常态化监管、联合监管、协同监管、自主监管以及智能监管，大力推进全方位、全流程、全覆盖的多层次监管体系，努力当好医保基金的“守门人”。

坚持常态化监管

东莞市医保局及时制定2021年全市医保基金监管重点工作，对镇街医保部门基金监管工作加强督促指导。严格定点协议管理，规范医保服务协议管理，对涉嫌骗保定点零售药店按规定严肃查处。综合运用日常巡查、专项检查等方式，严格落实全市定点医疗机构约谈和补充自查、“四不两直”实地调研、医保基金监管存量问题“清零行动”、打击“三假”专项整治行动等工作，确保查深查透查细。上半年，东莞全市检查定点医药机构共550家，整改定点医药机构95家，退回医保基金1106.6万元，有效防范和化解基金风险。

注重跨部门联动

推动部门联动联治，一是建立涵盖医保、公安、卫生健康、发改等10个部门的医保基金综合监管部门间联席会议制度，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、“一案多查”“一案多处”工作机制，不断提升综合监管效能。二是严查严惩欺诈骗保行为，依托全市“双随机一公开”执法检查平台，建立事项清单、一单两库，提高执法检查效率;充分发挥“互联网+监管”系统数据共享作用，及时公布执法信息。上半年，医保行政执法立案3宗，依法作出行政处罚2宗，向公安部门移送或报案处理涉嫌骗保案件13宗，形成齐抓共管、联合惩戒的良好局面。

创新社会化监督

打造多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局，一是贯彻落实欺诈骗保举报奖励办法，在线开通举报专栏、设立举报电话，拓宽社会监督渠道。二是建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对医保基金使用行为进行广泛深入监督，发挥“吹哨人”线索提供、举报、监督作用。三是开创东莞医保特色宣传，本土原创打击欺诈骗保宣传片《守护救命钱》，组织“学条例、护基金、享医保”线上有奖问答活动，为群众普及基金监管政策知识，参与活动超5万人次。三是主动加强宣传曝光，广泛通过网站、微信公众号、广播电视台、报纸等媒体平台，及时曝光欺诈骗保典型案件，增强震慑效应。

引导全行业自律

一是加强对《条例》等政策法规的宣传贯彻，实现宣讲学习全覆盖，邀请法律专家对全市300多名定点医疗机构、医保经办机构的负责人宣讲，再由各单位“一把手”对内部抓起宣传贯彻工作;实现宣传区域全覆盖，在医保经办机构、定点医药机构等公共区域张贴、发放专题海报1.3万张、标语7000多条，滚动播放国家医保局和东莞医保的主题公益广告逾8万条次，覆盖全市1300多家定点医药机构、4060辆公交车、1264个地铁车厢以及全线站台。二是推动医药机构加强自我管理，东莞全市近5000名医药机构工作人员签署承诺书，树牢定点医药机构及相关人员的“红线”意识;鼓励并推动定点医药机构履行行业自律公约、行业自我规范和自我约束，不断促进基金监管从治标向治本转变。

强化大数据应用

积极推进智能监管子系统上线应用，在时间紧、任务重的情况下，着眼做好上线测试前摸底、规则完善、数据测试、用户培训等工作，推进医保智能监管体系建设，如期完成东莞智能监管子系统在国家医保信息平台的上线工作，率先上线应用第一批15条智能监控规则，加快推进第二批规则落地应用，不断提升智能监控功能，强化事前、事中监管，实现基金监管从数据抽查审核向大数据全流程、全环节智能监控转变，全面提升医保基金监管水平。(记者 李华润 通讯员 粤医保)